Załącznik nr 1 
do Regulaminu przyznawania
Nagrody Województwa Małopolskiego im. Stanisława Witkiewicza

KARTA ZGŁOSZENIA KONKURSOWEGO
do Nagrody Województwa Małopolskiego im. Stanisława Witkiewicza
za najlepsze współczesne realizacje architektoniczne sprzyjające ochronie i kształtowaniu krajobrazu kulturowego Małopolski
Dane osobowe zawarte w karcie zgłoszenia konkursowego do Nagrody Województwa Małopolskiego im. Stanisława Witkiewicza, będą przetwarzane przez administratora danych - Marszałka Województwa Małopolskiego z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, przy współpracy ze Stowarzyszeniem Architektów Polskich (SARP), Pl. Szczepański 6, 31-011 Kraków. Dane te będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Nagrody im. Stanisława Witkiewicza, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz.U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji w/w celu.

1. DANE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres, telefon, adres e-mail 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Nazwa i lokalizacja obiektu lub zespołu obiektów zgłaszanych do konkursu
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
gmina................................................................................  powiat...............................................................................
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej karcie zgłoszenia konkursowego.

……………………………………………………
  imię i nazwisko wnioskodawcy 
   /proszę wypełnić drukowanymi literami/	.....……………………………………. data i czytelny podpis wnioskodawcy	

*Niepotrzebne skreślić

2. DANE PROJEKTANTÓW OBIEKTÓW ARCHITEKTONICZNYCH ZGŁASZANYCH DO UDZIAŁU W KONKURSIE

Imię i nazwisko lub nazwa projektanta (zespołu projektantów)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Adres, telefon, adres e-mail 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
gmina................................................................................  powiat...............................................................................

Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej karcie zgłoszenia konkursowego.

……………………………………………………
  imię i nazwisko projektanta (zespołu projektantów)
   /proszę wypełnić drukowanymi literami/	.....……………………………………. data i czytelny podpis projektanta (zespołu projektantów)

Akceptuję regulamin konkursu Nagrody Województwa Małopolskiego im. Stanisława Witkiewicza bez zastrzeżeń.

……………………………………………………
  imię i nazwisko projektanta (zespołu projektantów)

   /proszę wypełnić drukowanymi literami/	.....……………………………………. data i czytelny podpis projektanta (zespołu projektantów)

*Niepotrzebne skreślić

3. DANE INWESTORA

Imię i nazwisko lub nazwa inwestora 

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Adres, telefon, adres e-mail
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

gmina................................................................................  powiat...............................................................................

Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej karcie zgłoszenia konkursowego.

……………………………………………………
             imię i nazwisko inwestora
   /proszę wypełnić drukowanymi literami/	.....……………………………………. data i czytelny podpis inwestora	

Akceptuję regulamin konkursu Nagrody Województwa Małopolskiego im. Stanisława Witkiewicza bez zastrzeżeń.

……………………………………………………
             imię i nazwisko inwestora
   /proszę wypełnić drukowanymi literami/	.....……………………………………. data i czytelny podpis inwestora	

*Niepotrzebne skreślić

4. DANE WYKONAWCY

Imię i nazwisko lub nazwa wykonawcy
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Adres, telefon, adres e-mail 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

gmina................................................................................  powiat...............................................................................

Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej karcie zgłoszenia konkursowego.

……………………………………………………
           imię i nazwisko wykonawcy
    /proszę wypełnić drukowanymi literami/	.....……………………………………. data i czytelny podpis wykonawcy	

*Niepotrzebne skreślić

5. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA OBIEKTU ARCHITEKTONICZNEGO 

Wyrażam zgodę na zgłoszenie obiektu architektonicznego do niniejszego konkursu. Jednocześnie akceptuję regulamin konkursu Nagrody Województwa Małopolskiego im. Stanisława Witkiewicza bez zastrzeżeń.

……………………………………………………
     imię i nazwisko lub nazwa właściciela
    /proszę wypełnić drukowanymi literami/	.....……………………………………. data i czytelny podpis właściciela	

6. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że przysługują mi autorskie prawa majątkowe, które nie naruszają i nie będą naruszać praw autorskich osób trzecich do wszelkich utworów zawartych w zgłoszeniu.
Jednocześnie w przypadku powstania jakichkolwiek roszczeń w stosunku do Organizatora z tytułu praw autorskich do utworów, o których mowa w ust. 4 Regulaminu przyznawania Nagrody Województwa Małopolskiego im. Stanisława Witkiewicza zobowiązuję się do pokrycia wszelkich roszczeń zgłoszonych przez uprawnione osoby trzecie.

……………………………………………………
   imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy
    /proszę wypełnić drukowanymi literami/	.....……………………………………. data i czytelny podpis wnioskodawcy	

7. ZAŁĄCZNIKI:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....……………………………………. data i czytelny podpis wnioskodawcy